Voor- en achternaam:

Adres:

Postcode & woonplaats:

Geboortedatum:

E-mailadres:

Telefoonnummer:

In welke kat heeft u interesse:

Waarom gaat uw voorkeur uit naar deze kat?

Heeft u ervaring met katten?
NeeJa
Zo ja, welke ervaring heeft u?

Heeft u momenteel al een kat?
NeeJa
Indien ja. Wat is de leeftijd, het ras, geslacht en karakter van uw huidige kat(ten)?

Heeft u momenteel andere huisdieren?
NeeJa
Zo ja, welke huisdieren:

Zoekt u een binnenkat of een kat die ook naar buiten kan/mag?
BinnenBuiten

Een adoptiekat heeft vaak een rugzakje. Bent u bereid de kat hierin te begeleiden?

Wat is de samenstelling van uw gezin?
Volwassenen: 123456
Kinderen: 0123456
Hoe oud zijn uw kinderen?

Welk gezinslid zal er (hoofd)verantwoordelijk zijn voor de zorg van de kat?

Wat zijn de werktijden binnen het gezin. Hoelang zal de kat per dag alleen blijven. En welke opvang kan er geregeld worden bij vakanties?

Wat voor soort woning heeft u?

Indien u beschikt over een balkon. Is deze voldoende katveilig af te schermen?

Kunt u iets vertellen over de buurt waarin u woont, bv woonwijk, veel groen, centrum, etc.:

Heeft u de plaatsingsvoorwaarden doorgelezen?
JaNee
Gaat u akkoord met de plaatsingsvoorwaarden?
JaNee

Na plaatsing van de kat bij u nemen wij regelmatig, zeker de eerste tijd, contact met u op over de kat. Wilt u ons op de hoogte houden over hoe het met hem/haar gaat, bv door ons af en toe een foto te sturen.
Gaat u hier mee akkoord?
JaNee

Eventueel aanvullende opmerkingen: